Диагностика мужского бесплодия: методы, показатели и интерпретация результатов

Бесплодие — состояние, при котором пара не может добиться беременности в течение одного года регулярной половой жизни без использования контрацепции. В 40—50% случаев причиной становится мужской фактор, что делает его ключевым направлением в репродуктивной медицине. Диагностика мужского бесплодия — это многоэтапный процесс, включающий анамнез, физический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Цель обследования — не просто установить наличие или отсутствие фертильности, а выявить конкретные патологические механизмы, лежащие в основе нарушения репродуктивной функции. Это позволяет не только поставить точный диагноз, но и определить тактику лечения — от коррекции образа жизни до хирургического вмешательства или применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Первым шагом в диагностике является сбор анамнеза. Врач выясняет длительность бессемейного периода, частоту половых контактов, наличие хронических заболеваний, перенесённых инфекций мочеполовой системы, травм мошонки, операций на органах малого таза. Особое внимание уделяется факторам, способным повлиять на сперматогенез: профессиональная вредность (высокие температуры, химические вещества, ионизирующее излучение), употребление алкоголя, курение, наркотики, приём лекарств (антигипертензивные, психотропные, анаболические стероиды). Также учитывается наследственность — случаи бесплодия или генетических отклонений у близких родственников. Пациенту могут быть заданы вопросы о сексуальной функции, включая эректильную дисфункцию, нарушения эякуляции, что помогает дифференцировать органические и функциональные причины.

Спермограмма: основа лабораторной оценки фертильности

Центральным методом диагностики мужского бесплодия является спермограмма — анализ эякулята, оценивающий количественные и качественные параметры сперматозоидов. Исследование проводится в специализированной лаборатории, соответствующей стандартам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для получения достоверных результатов требуется соблюдение подготовительного режима: воздержание от половой активности в течение 2—7 дней, исключение алкоголя, физических перегрузок и посещения бань или саун за 3—5 дней до сдачи анализа. Забор материала осуществляется путём мастурбации в стерильный контейнер, после чего образец доставляется в лабораторию в течение 60 минут при температуре 20—37 °C.

Спермограмма включает оценку нескольких ключевых показателей. Объём эякулята у здорового мужчины составляет не менее 1,5 мл. Снижение объёма может указывать на нарушение функции семенных пузырьков, простаты или ретроградную эякуляцию. pH эякулята должен находиться в диапазоне 7,2—8,0; отклонения могут свидетельствовать об инфекции или азооспермии. Вязкость и время разжижения также анализируются — нормальное разжижение происходит в течение 15—30 минут. При нарушении этого процесса возможны проблемы с подвижностью сперматозоидов.

Основными критериями фертильности являются концентрация сперматозоидов, их подвижность и морфология. По данным ВОЗ, нормальная концентрация — не менее 15 миллионов сперматозоидов в 1 мл, общее количество — не менее 39 миллионов на всю порцию. Подвижность оценивается по двум параметрам: общая подвижность (прогрессивная + непрогрессивная) должна быть не менее 40%, прогрессивная — не менее 32%. Морфология — доля сперматозоидов с нормальной формой — должна составлять не менее 4% по строгим критериям Крюгера. Отклонения от этих показателей классифицируются как олигозооспермия (низкое количество), астенозооспермия (сниженная подвижность), тератозооспермия (нарушение формы) или их сочетание — олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром).

Дополнительные лабораторные и функциональные тесты

Если результаты спермограммы выходят за пределы нормы, проводится расширенная диагностика. Повторная спермограмма назначается через 2—3 месяца, так как сперматогенез длится около 72 дней, и кратковременные факторы (стресс, инфекция, перегрев) могут временно ухудшить показатели. При подтверждении патологии выполняются дополнительные анализы. Одним из них является MAR-тест (тест на антиспермальные антитела), который выявляет наличие иммунологических факторов бесплодия. Антитела могут вырабатываться после травм, операций или воспалительных процессов и блокировать подвижность или способность сперматозоидов к оплодотворению.

Анализ на оксидативный стресс позволяет оценить уровень реактивных форм кислорода (ROS) в эякуляте. Избыток ROS повреждает мембраны сперматозоидов и ДНК, снижая их жизнеспособность и увеличивая риск неудач при ЭКО. Также проводится фрагментация ДНК сперматозоидов (тест TUNEL или SCSA), особенно при повторных неудачах в программах ВРТ. Уровень фрагментации выше 30% ассоциируется с низкой вероятностью наступления беременности и повышенным риском выкидышей. Эти тесты не входят в стандартный протокол, но становятся важными при планировании экстракорпорального оплодотворения.

Гормональный профиль включает определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, тестостерона и эстрадиола. Повышенный ФСГ указывает на первичное поражение семенных канальцев, низкий тестостерон — на гипогонадизм, повышение пролактина — на возможное наличие пролактиномы. Комбинация этих показателей помогает дифференцировать центральные и периферические причины нарушения сперматогенеза. При подозрении на инфекционный фактор проводится посев эякулята или ПЦР-диагностика на урогенитальные инфекции — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки.

Инструментальные методы визуализации и генетическое обследование

УЗИ органов мошонки — неинвазивный метод, позволяющий оценить анатомическое строение яичек, придатков, семявыносящих протоков и венозного оттока. С помощью допплерографии выявляется варикоцеле — расширение вен семенного канатика, одна из наиболее частых причин мужского бесплодия. Варикоцеле приводит к повышению температуры в яичке, нарушению микроциркуляции и оксидативному стрессу, что негативно сказывается на сперматогенезе. УЗИ также помогает диагностировать кисты придатка яичка, гидроцеле, опухоли и аномалии развития.

При азооспермии (отсутствии сперматозоидов в эякуляте) проводится трансректальное УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. Оно позволяет выявить врождённое отсутствие семявыносящих протоков — признак муковисцидоза, или обструктивные изменения, требующие хирургического вмешательства. В таких случаях может быть назначена биопсия яичка (TESE или MESA) для поиска сперматозоидов, которые можно использовать в программах ЭКО с микрогинекцией (ICSI).

Генетическое обследование проводится при тяжёлых формах олигозооспермии или азооспермии. Наиболее часто исследуются микроделеции в области Y-хромосомы (регион AZF), ответственные за сперматогенез. Также анализируется кариотип — при синдроме Клайнфельтера (47,XXY) наблюдается атрофия яичек и отсутствие сперматозоидов. Генетические аномалии не поддаются лечению, но их выявление позволяет спланировать репродуктивную стратегию, включая возможность использования донорской спермы или экстракорпорального оплодотворения с предимплантационной генетической диагностикой.

Интерпретация результатов и выбор тактики

Комплексная диагностика позволяет не только установить диагноз, но и определить тактику дальнейших действий. При выявлении обратимых причин — варикоцеле, гормональных нарушений, инфекций — проводится этиотропное лечение. Хирургическое устранение варикоцеле может привести к улучшению параметров спермограммы у 60—70% пациентов и повышению вероятности естественной беременности. Гормональная терапия (например, кломифен или hCG) применяется при гипогонадотропном гипогонадизме. При инфекциях назначаются антибиотики с учётом чувствительности возбудителя.

Если лечение не приводит к улучшению или причина бесплодия неустранима (генетические аномалии, обструкция), пациенту предлагается участие в программах вспомогательных репродуктивных технологий. При сохранении сперматозоидов в эякуляте или при их извлечении хирургическим путём используется ЭКО с ICSI. При полном отсутствии собственных сперматозоидов единственным вариантом становится использование донорской спермы. Решение принимается совместно с пациентом и его партнёром, с учётом медицинских, психологических и этических аспектов.

Таким образом, диагностика мужского бесплодия — это системный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода. От точности обследования зависит не только выбор терапии, но и прогноз на восстановление репродуктивной функции. Раннее обращение к специалисту, соблюдение протоколов подготовки и интерпретация результатов в динамике позволяют достичь максимальной эффективности и минимизировать эмоциональные и финансовые затраты пары.